Checklist Particulieren

Cliëntgegevens

Telefoonnummer eerste contactpersoon(Vereist)

E-mailadres eerste contactpersoon(Vereist)

Geboortedatum cliënt(Vereist)

Geslacht cliënt(Vereist)

Burgerlijke staat cliënt(Vereist)

Zijn er thuiswonende kinderen?(Vereist)

Zo ja, wat is de leeftijd van de kinderen?

Naam contactpersoon in geval van nood(Vereist)

Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood(Vereist)

Naam huisarts(Vereist)

Telefoonnummer huisarts(Vereist)

Indien cliënt rechtsgeldig vertegenwoordigd wordt, hieronder de volgende vragen invullen.

Telefoonnummer vertegenwoordiger

E-mailadres vertegenwoordiger

Zorgvraag cliënt

Gewenste startdatum(Vereist)

Gewenste starttijd(Vereist)

Gewenste eindtijd (Minimaal 6 uur aaneengesloten)(Vereist)

Wat is de diagnose/ziektebeeld van de cliënt?(Vereist)

Welke (verpleegtechnische) handelingen dienen er uitgevoerd te worden?(Vereist)

Indien er sprake is van verpleegtechnische handelingen; is er een uitvoeringsverzoek aanwezig?

Is er een overzicht van het medicijngebruik van de cliënt en dient de ZZP'er medicatie toe te dienen?(Vereist)

Wordt er gebruikt gemaakt van medische hulpmiddelen? Zo ja, welke? (Bijvoorbeeld rolstoel, tillift, glijzeil, bedrek, po-stoel)(Vereist)

Is er een hoog/laag bed aanwezig?(Vereist)

Zijn er rapportagebladen/schriftje voor de ZZP'er aanwezig om te kunnen rapporteren?(Vereist)

Wat zijn de aandachtspunten & wensen waar de ZZP'er rekening mee moet houden?(Vereist)

Woonsituatie cliënt

In wat voor soort woning woont de cliënt?(Vereist)

Wat is het parkeerbeleid in de straat waar de cliënt woont?(Vereist)

Wat is het sleutelbeleid voor de ZZP'er? (Bijvoorbeeld aanbellen, sleutelkluis, vooraf telefoonnummer bellen)(Vereist)

Zijn er huisdieren in de woning aanwezig?(Vereist)

Zo ja, welke huisdieren?

Kan het huisdier/kunnen de huisdieren in een aparte ruimte?

Is er een aparte slaapruimte aanwezig voor de ZZP'er? (Enkel bij 24-uurszorg verplicht)

Is er een mogelijkheid tot douchen en opfrissen voor de ZZP'er? (Enkel bij 24-uurszorg verplicht)

Gegevens facturatie

Naar welk e-mailadres mogen de facturen worden verstuurd?(Vereist)

Heeft u de brochure met informatie over de facturatie gelezen?(Vereist)

Akkoord

Datum akkoord

Indien u de aanvraag buiten kantoortijden plaatst, neem óók telefonisch contact met ons op.

U kunt maandag t/m vrijdag van 17.00 uur tot 20.00 uur & op zaterdag, zondag én feestdagen van 08.00 uur tot 12.00 uur telefonisch contact opnemen via 0162-490037.

Checklist Particulieren