Checklist 1-op-1 zorgvragen voor zorgorganisaties

Checklist voor 1-op-1 aanvragen voor zorgorganisaties

Organisatiegegevens

Naam zorgorganisatie(Vereist)

Naam wijkteam waar de cliënt onder valt(Vereist)

Naam contactpersoon voor PuurZorg(Vereist)

Telefoonnummer contactpersoon(Vereist)

E-mailadres contactpersoon(Vereist)

Bereikbare telefoonnummer van wijkteam (dag/nacht)(Vereist)

E-mailadres van het wijkteam

Kostenplaats facturatie

Cliëntgegevens

Naam cliënt(Vereist)

Voorletters cliënt Voornaam cliënt Achternaam cliënt

Adresgegevens cliënt(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Telefoonnummer cliënt

Geboortedatum cliënt(Vereist)

Geslacht cliënt(Vereist)

Burgerlijke staat cliënt(Vereist)

Zijn er thuiswonende kinderen?(Vereist)

Zo ja, wat is de leeftijd van de kinderen?

Naam contactpersoon in geval van nood(Vereist)

Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood(Vereist)

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Zorgvraag cliënt

Gewenste startdatum(Vereist)

Gewenste starttijd(Vereist)

Gewenste eindtijd (Minimaal 4 uur aaneengesloten)(Vereist)

Wat is het gewenste deskundigheidsniveau dat ingezet moet worden?(Vereist)

Helpende

Helpende +

Verzorgende IG

Verpleegkundige

Wat is de diagnose/ziektebeeld van de cliënt?(Vereist)

Welke (verpleegtechnische) handelingen dienen er uitgevoerd te worden?(Vereist)

Indien er sprake is van verpleegtechnische handelingen; is er een uitvoeringsverzoek aanwezig?

Is er een overzicht van het medicijngebruik van de cliënt en dient het zorgtalent medicatie toe te dienen?(Vereist)

Wordt er gebruikt gemaakt van medische hulpmiddelen? Zo ja, welke? (Bijvoorbeeld rolstoel, tillift, glijzeil, bedrek, po-stoel)(Vereist)

Is er een hoog/laag bed aanwezig?(Vereist)

Hoe dient het zorgtalent te rapporteren?(Vereist)

Indien het zorgtalent schriftelijk dient te rapporteren, zijn er rapportagebladen/schriftje voor het zorgtalent aanwezig?

Wat zijn de aandachtspunten & wensen waar het zorgtalent rekening mee moet houden?(Vereist)

Hoe wordt de eerste overdracht gegeven?(Vereist)

Woonsituatie cliënt

In wat voor soort woning woont de cliënt?(Vereist)

Wat is het parkeerbeleid in de straat waar de cliënt woont?(Vereist)

Wat is het sleutelbeleid voor het zorgtalent (Bijvoorbeeld aanbellen, sleutelkluis, vooraf telefoonnummer bellen)(Vereist)

Zijn er huisdieren in de woning aanwezig?(Vereist)

Zo ja, welke huisdieren?

Kan het huisdier/kunnen de huisdieren in een aparte ruimte tijdens de aanwezigheid van het zorgtalent?

Wordt er gerookt? Kruis aan wat van toepassing is.(Vereist)

Cliënt rookt

Andere personen in de woning roken

Er wordt binnen gerookt

Er wordt buiten gerookt

Er wordt niet gerookt

Is er een aparte slaapruimte aanwezig voor het zorgtalent? (Enkel bij 24-uurszorg verplicht)

Is er een mogelijkheid tot douchen en opfrissen voor het zorgtalent? (Enkel bij 24-uurszorg verplicht)

Indien u de aanvraag buiten kantoortijden plaatst, neem óók telefonisch contact met ons op.

U kunt maandag t/m vrijdag van 17.00 uur tot 20.00 uur & op zaterdag, zondag én feestdagen van 08.00 uur tot 12.00 uur telefonisch contact opnemen via 0162-490037. Bij een afmelding van de zorg (bijvoorbeeld in het geval van overlijden) ná 20.00 uur dan dient de zorgorganisatie zelf het zorgtalent af te melden & PuurZorg op de hoogte te brengen via de spoedmail: spoed@puurzorg.nl

Checklist 1-op-1 zorgvragen voor zorgorganisaties

Checklist voor 1-op-1 aanvragen voor zorgorganisaties

Organisatiegegevens

Cliëntgegevens

Zorgvraag cliënt

Woonsituatie cliënt

Indien u de aanvraag buiten kantoortijden plaatst, neem óók telefonisch contact met ons op.

Contact

Categorieën

Socials